Возможности репродуктивных технологий в 21 веке

Репродуктивное здоровье?

Репродуктивное здоровье – означает полную психологическую, социальную и физическую готовность вступать в отношения с целью продолжения рода.

Конечно подразумевается также отсутствие каких-либо инфекций и прочих неблагоприятных состояний организма, которые могут повлиять на неблагоприятный исход беременности, невозможность повторного зачатия или на рождение неполноценного ребенка.

Факторы, разрушающие репродуктивное здоровье

Итак, что мешает сохранению репродуктивного здоровья:

• слишком раннее начало половой жизни и его негативные последствия;
• инфекции и заболевания, которые передаются половым путем;
• аморальное поведение;
• плохое состояние окружающей среды и некачественные продукты питания;
• генетические сбои и гормональные нарушения;
• обилие вредных пристрастий и так далее.

Репродуктивное здоровье мужчины, равно как и женщины, должно сохраняться еще с младенческого возраста. Это подразумевает под собой своевременный осмотр у соответствующих врачей, соблюдение правил личной гигиены ребенка и режима дня. Бесплодие у мужчин может быть спровоцировано многими факторами, такими как алкоголизм, употребление стероидов, привычка носить обтягивающее белье или подолгу париться в бане.

Репродуктивный период

Однако принято считать, что женщина готова к продолжению рода тогда, когда у нее наступает половая зрелость, а заканчивается репродуктивная фаза при наступлении менопаузы. Оптимальный возраст мужчины не должен преступать за отметку в 35-40 лет.

Критерии репродуктивного здоровья:

Для того чтобы оценить способность человека к продолжению рода, была создана специальная система общих и специфических критериев, таких как:

• ухудшение состояния здоровья;
• изменения в данных лабораторных исследованиях биологических материалов;
• сбои в работе систем и органов;
• оценка статистических показателей рождаемости и смертности;
• состояние детородной возможности и так далее.

Возможности репродуктивных технологий в 21 веке

Проблема диагностики и лечения бесплодия является одной из самых актуальных в современной медицине. Причиной этому является высокая частота бесплодия, не имеющая тенденции к снижению не только в России, но и за рубежом. В настоящее время частота бесплодного брака достигает 18,0-20,0%, что обуславливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [25]. В России бесплодные супружеские пары составляют от 8 до 15%, в Европе – приблизительно 10%, в США – 8-15%, в Канаде –17%, в Иране – 8%, в Казахстане – около 15% [76]. В абсолютных числах в России бесплодными являются около 4– 4,5млн. супружеских пар. [32]

Изучение факторов бесплодия в браке показало, что почти у каждой второй семейной пары (44,3-52,7%) бесплодие обусловлено заболеваниями органов репродуктивной системы женщины, у 6,4-19,4% семей – патологией репродуктивной функции мужчины, а более трети семей (34,2-38,7%) имеют бесплодие, обусловленное патологией репродуктивной функции обоих супругов. [70]

По данным многочисленных исследований, наиболее часто в клинике бесплодия у женщин встречается нарушение проходимости маточных труб. Частота трубного бесплодия составляет 42,5-80,5% у женщин с первичным и 48,2- 73,1% у женщин со вторичным бесплодием, при эндометриозе - (40-45%), реже диагностируются эндокринные расстройства (38-40%), опухоли матки и яичников (12-20%), врожденная и приобретенная патология шейки матки и яичников (5- 12%) [73]. Таким образом, в связи с высокой распространённостью различных форм бесплодия существует необходимость в применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [50].

ВРТ являются эффективными методами борьбы с бесплодием и представляют собой собирательное понятие, включающее медицинские технологии, методы терапии и процедуры, направленные на достижение беременности, при которых некоторые или все этапы зачатия происходят вне организма будущей матери [8, 98, 108, 120, 156].

На сегодняшний день известно множество процедур ВРТ, при этом выбор метода в первую очередь ложится на плечи специалиста. Среди ВРТ известны: перенос гамет или зигот в маточную трубу (GIFT и ZIFT), рутиннoe экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО; IVF), интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ICSI), тестикулярную экстракцию сперматозоидов (TESE).

Наиболее широкое распространение среди всех ВРТ получила ЭКО, которая представляет собой технологию оплодотворения яйцеклеток женщины in vitro спермой мужа (донора) с последующим переносом полученных эмбрионов в полость матки матери [34, 87, 140].

Основоположниками ЭКО являются английские ученые - биолог Р. Эдвардс и акушер-гинеколог П. Стептоу, которые в 1978 г. впервые провели успешную операцию ЭКО у пациентки с абсолютным трубным фактором бесплодия, в результате которой она родила дочь [158].

Что касается истории развития репродуктивных технологий в отечественной медицине, в СССР в 1982–1984 гг. метод ЭКО практически одновременно стал разрабатываться в четырех лечебных учреждениях [15]. Первый ребенок, рождённый с участием ВРТ в России (СССР), родился в феврале 1986 г. в лаборатории Б.В.Леонова, а через шесть месяцев в лаборатории А.И. Никитина появился ещё один ребенок [16].

Первые процедуры ЭКО проводились в естественных циклах, однако такой

подход имел много недостатков: получение только одного фолликула, высокий риск потери или получения незрелого фолликула, привязанность лаборатории к моменту спонтанной овуляции, низкая частота наступления беременности. Поэтому впоследствии ЭКО стали проводить в режиме контролируемой гиперстимуляции суперовуляции, что позволило резко повысить частоту наступления беременности [5].

Изначально ЭКО создавалось для женщин с трубным фактором бесплодия, однако впоследствии данный метод нашёл применение для лечения пар с другими формами бесплодия.

В частности, в конце прошлого столетия при мужском бесплодии, сопровождающимся нарушением транспорта сперматозоида в цитоплазму ооцита, стали применяться техника частичного рассечения зоны пеллюцида (PZD) и метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство ооцита (SUZI) [144,146]. Позже для этих целей была использована внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ) [71, 141].

При прогрессировании научных изысканий классический вариант ЭКО подвергся различным модификациям. Были разработаны GIFT – перенос гамет в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них при нормальных показателях спермограммы мужа и ZIFT перенос зигот в маточные трубы при сниженных критериях спермы мужа [118, 121, 123].

Следует отметить, что на современном этапе эти методы недостаточно популярны, так как эффективность их применения в целом ниже по сравнению с классическим вариантом ЭКО, при этом их проведение требует большего опыта от специалиста-гинеколога.

Еще одна модификация ЭКО - программа донации ооцитов (Ovum donation). В её основе - ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки. Применение данной программы позволяет оказывать помощь в лечении бесплодия женщинам детородного возраста, находящимся в естественной или преждевременной менопаузе, пациенткам с патологией гонад, синдромом резистентных яичников, а также страдающим генетическими заболеваниями [152]. При суррогатном материнстве осуществляют перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины для вынашивания беременности. Данный метод дает возможность иметь детей женщинам, у которых нет матки и с соматической патологией, при которой вынашивание беременности невозможно или противопоказано, но яичники функционируют.

Возможности ВРТ постоянно расширяются. Говоря о перспективах данных методов, следует отметить, что одним из приоритетных направлений считается применение In Vitro Maturation (IVM).

IVM - метод дозревания яйцеклеток вне организма женщины, в ходе которого от женщины получают незрелые гаметы и культивируют их in vitro, а затем осуществляют процедуру оплодотворения, как при обычном варианте ЭКО. Особенностями данной методики является отсутствие необходимости в использовании медикаментозной стимуляции роста фолликулов, что может помочь избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников. Помимо прочего, IVM может использоваться в тех случаях, когда по соматическим показаниям выполнение стимулирующей терапии исключается [99].

Еще одно перспективное направление – проведение криоконсервации гамет, что актуально для людей с тяжелой сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием для беременности и родов. В частности, криоконсервация тканей гонад может дать шанс больным онкологией, которым необходимо оперативное лечение или химиотерапия, стать в дальнейшем родителями [113, 127, 134].

В настоящее время разрабатываются альтернативные методы донации цитоплазмы, позволяющие избежать негативных эффектов гетероплазмии, в основе которых лежит микроманипуляционная реконструкция ооцита с использованием ядерного материала реципиента и ооплазмы донора. До недавнего времени существовало три основных варианта процедуры: перенос на стадии зародышевого пузырька [117], перенос веретена деления в комплексе с хромосомами в метафазе II ооцитов [163] и перенос двух пронуклеусов на стадии

зиготы [102]. Данные технологии, с одной стороны, могут быть использованы в качестве лечебно-профилактических для пациентов с митохондриальными заболеваниями для предотвращения передачи мутаций митохондриальной ДНК от женщины-носителя потомству, и, с другой стороны, могут быть использованы с целью повышения качества ооцитов.

Имеется ряд доклинических исследований в современной литературе, это исследования на животных моделях и всего одна публикация [163] с использованием человеческих ооцитов профессиональных доноров. Показано, что реконструированные ооциты успешно оплодотворяются и могут развиваться до стадии бластоцисты, но эмбрионы обнаруживают достоверно более высокий уровень анеуплоидий. Более того, остается ряд неразрешенных вопросов, связанных с техникой переноса ядерного материала и выбора оптимальной стадии зрелости ооцита. Перенос веретена деления в комплексе с хромосомами часто ассоциируется с анеуплоидиями, поскольку используется ооцит после расхождения хромосом и выброса первого полярного тела, в процессе которого и появляется большая часть анеуплоидий, особенно в ооцитах низкого качества. По этой причине актуальна разработка метода пересадки хромосом до начала расхождения хромосом в ходе первого мейотического деления [135].

Таким образом, за менее чем полувековую историю развития методов ВРТ, были получены феноменальные результаты – благодаря им в мире родилось уже более чем 5млн детей, а постоянное совершенствование методов позволяет стать родителями тем людям, у которых раньше совсем не было шансов. 

(Электронный ресурс: https://www.sechenov.ru/upload/medialibrary/4c7/dissertatsiya_na_zashchitu_30.05.2016.pdf?ysclid=lc3b5ltiqh564526151)

Основные показатели для оценки репродуктивного здоровья:

1) количество родов

2) материнская смертность - обусловленная беременностью, независи­мо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в пе­риод беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. В соответствии с МКБ рассчитывается на 1000 живорожденных (в РБ в 2005 году была 15,5 на 100.000 живорожденных - самый низкий показатель в СНГ).

3) детская (в том числе нео-, пери- и постнатальная) смертность:

а. младенческая смертность - отношение количества случаев смерти детей первого года жизни (0-12 месяцев) к 1000 родившихся живыми (в РБ в 2005 году 6,4 промилле)

б. неонатальная смертность - отношение количества случаев смерти детей в течение первых 28 дней жизни к 1000 родившихся живыми, бывает ранней на протяжении первых 7 дней жизни, или первых 168 часов и поздней - на протяжении 8-28 дней жизни (в РБ в 2005 г. 2,4%).

в. перинатальная смертность - отношение количества случаев смерти плодов и детей в течение периода от 28 недель беременности до конца первой недели жизни, к 1000 родившихся живыми и мертвыми (в РБ в 2005 г. 5,3 промилле)

г. постнеонатальная смертность - отношение количества случаев смерти детей в период от 28 дней жизни до конца первого года жизни, к 1000 родившихся живыми

4) невынашивание беременности 

5) аборты: на 100 родов, на 1000 женщин репродуктивного возраста, на 100 живорожденных (в РБ на 2005 г. на 100 родов приходиться 72 аборта)

6) количество женщин, пользующихся контрацептивами

7) уровень бесплодия

8) количество ИППП / ВИЧ / СПИД

9) репродуктивные потери

Лекция: Индивидуальное развитие человека. Электронный ресурс: https://docviewer.yandex.ru/view/0/?page=55&*=Iz%2Br9dtz20ktYXHpu1qv%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&lang=ru

Основные вопросы:

1. Понятие онтогенеза в современной биологии. Этапы онтогенеза.

2. Особенности эмбриогенеза человека. Производные зародышевых листков.

3. Сегментация мезодермы, ее производные. Нейруляция. Дифференцировка нервной трубки. Нервный гребень и его производные.

4. Возрастные особенности функциональных систем.

5. Тератогенез и его причины. Критические периоды в развитии органов и организма.

6. Современные вспомогательные репродуктивные технологии. ЭКО. ИКСИ.

7. Патология сперматогенеза и оогенеза.

8. Амниоцентез.

9. Мужское и женское бесплодие. Бесплодие первичное, вторичное, сочетанное, врожденное, приобретенное, органическое, функциональное, постоянное, временное.

10. Клинико-лабораторные показатели репродуктивной функции.

11. Современные методы диагностики бесплодия: гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия, контроль ректальной температуры, определение гормонального фона, выявление скрытых инфекций, проба на совместимость, спермограмма, УЗИ.

12.  Современные методы диагностики инфекционных заболеваний репродуктивной системы. Биохимические и иммуно-ферментные исследования на инфекции репродуктивной системы.

13. Кольпоскопия.

14. Гистологическое изучение эндометрия.

15. МРТ. КТ. Рентгенография.